Civilité
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
N° et Rue
Batiment / Résidence
Lieu dit
Code postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone mobile
E-mail
Vous êtes
locataire
proprietaire
Type de votre habitation
Ancienneté de votre habitation
Moins de 2 ans
Plus de 2 ans
Marque de l'appareil
De Dietrich
Viessman
Vaillant
Weishaupt
Chappée
Budérus
Saunier Duval
Chaffoteaux et Maury
Frisquet
Auer
Autre marque
Type d'appareil
Chauffe-bain gaz
Chauffe-eau à accumulation
Radiateur à gaz
Fioul standart ou basse température
Fioul condensation
Gaz murale standart ou basse température
Gaz mural condensation
Gaz au sol standart ou basse température
Gaz au sol condensation
Avec ballon ou accumulation
Oui
Non
Ancienneté
Moins de 2 ans
Entre 2 et 12 ans
Plus de 12 ans
Type exact de la marque
Date de mise en route
Année du dernier entretien
Nombre d'appareil
Type de contrat souhaité
Contrat sécurité GS / FS
Contrat confort GC2 / FC2
Contrat tranquillité GT3 / FT3
Remarque éventuelles
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